Knorpelschaden

Konservative und operative Therapien

Konservative Therapie:

Eine Reihe von konservativen (nicht operativen) Therapiemaßnahmen können eingesetzt werden (medikamentöse Schmerztherapie, Gelenkinjektionen, Physiotherapie, Bandagen/Orthesen, Einlagen). Ziel der konservativen Behandlung ist die Funktionsverbesserung des Gelenkes und die Stabilisierung der Knorpelschäden. Vorrangiges Konzept ist hierbei das Gelenk beweglich zu machen, um damit die Knorpelveränderung aufrecht zu erhalten. Sämtliche konservativen Therapiemaßnahmen können jedoch lediglich die Knorpelschäden in ihrer Symptomatik mildern und evtl. in ihrem Fortschreiten abbremsen, ein Knorpelaufbau ist hierdurch jedoch nicht möglich.

Operative Therapie:

1. Knorpelglättung/“Shaving“:


Hierbei werden freie oder sich in Ablösung befindliche Knorpelanteile abgetragen bzw. aus dem Gelenk entfernt, um dadurch die Knorpeloberfläche abzurunden und entzündliche Prozesse im Gelenk zu reduzieren. Diese Form der Knorpeltherapie wird jedoch sehr zurückhaltend durchgeführt. Eine Knorpelreparation wird hierdurch nicht erreicht.

2. Knochenmarkstimmulierende Verfahren (Microfracturierung, Anbohrung) (Abbildung 3):

Arthroskopisch wird geschädigtes Knorpelgewebe aus dem Defekt entfernt und dann die Knochenplatte am Defektgrund mit Spezialinstrumenten mehrfach perforiert. Aus diesen Löchern blutet es in den Knorpeldefekt und es entsteht ein sog. „Super-Clot“(Blutgerinsel mit Knochenmarkstammzellen), aus dem im weiteren Verlauf fibröses Knorpelersatzgewebe entstehen kann. Diese Form der Knorpelreparation funktioniert vor allem bei kleinen Defekten (< 2 cm²).

Abbildung3: Microfacturing, Anbohrung
Microfacturing

3. Chondroplastik/AMIC (Abbildung 4):


Bei größeren Knorpeldefekten bietet es sich an, den Defekt nach durchgeführter Microfracturierung mit einer Kollagenmembran (z. B. Chondro-Gide, Fa. Geistlich, Abbildung 5) abzudecken, um so ein Abfließen des stammzellreichen „Super-Clots“ zu verhindern. Hierzu ist zumeist eine kleine Eröffnung des Gelenkes erforderlich (Mini-Arthrotomie). Es entsteht hierbei eine Defektauffüllung mit fibrösen Knorpelersatzgewebe auch bei größeren Knorpeldefekten (< 6 cm²).

Abbildung 4: Chrondroplastik
Abbildung 5: Kollagenmembran

4. Knorpelknochentransplantation (OATS/Mosaikplastik):

Bei diesem Verfahren wird ein Knorpelknochenzylinder aus einem nicht belasteten Gelenkbereich entnommen und in den Knorpeldefekt implantiert. Die Knorpelknochenzylinder haben einen Durchmesser von 6 bis 10 mm und werden passgenau (Press-Fit-Technik) in den Defekt eingebracht, eine zusätzliche Fixation wie z. B. mit Schrauben ist nicht erforderlich. Diese Methode ist sehr gut geeignet bei Knorpeldefekten mit zusätzlicher Defektschädigung des darunterliegenden Knochens (z.B: Osteonekrose/Osteochondrosis dissecans). Die Methode ist jedoch limitiert auf Defektgrößen von 2 bis 3 cm², da ansonsten der Entnahmedefekt zu groß wird und dort Beschwerden entstehen können.  Die Defektauffüllung erfolgt hierbei mit hyalinem Knorpel.

5. Knorpelzelltransplantation (ACT/MACI):

Hierbei handelt es sich um ein zweizeitiges Operationsverfahren, bei dem im Rahmen einer Erstoperation ein gesunder Knorpel aus dem betroffenen Gelenk arthroskopisch entnommen wird. Im Labor werden diese aufbereitet, gezüchtet und vermehrt und dann im Rahmen einer Zweitoperation in die Defektzone implantiert, abgedichtet entweder über einen am Schienbeinkopf entnommenen Knochenhautlappen (Originalmethode) bzw. neuerdings über eine Kollagenmembran (ACT) oder aber die gezüchteten Knorpelzellen werden über Trägermaterial eingebracht und mitsamt dem Trägermaterial in den Knorpeldefekt implantiert (MACI). Das entstehende Knorpelregenerat hat im Idealfall eine dem Gelenkknorpel ähnliche Konsistenz („hyaliner Knorpel“). Mit diesen Methoden können auch größere Knorpeldefekte repariert werden (2 bis 10 cm²). Zumeist erfordert diese Methode auch eine Gelenkeröffnung (Arthrotomie).

Abbildung 6: Knorpelltransplantation

Nachbehandlung:

Sämtliche operative Knorpelreparationsverfahren bedürfen einer längeren postoperativen Entlastungsphase (4 bis 8 Wochen) und eine intensive physiotherapeutische Nachbehandlung, insbesondere mit Wiederherstellung der Gelenkbeweglichkeit. Es besteht zumeist ein Sportverbot für mindestens 6 Monaten.

Operative Maßnahmen zur Knorpelreparation machen nur Sinn bzw. sind erfolgsversprechend wenn der den Defekt angrenzende Knorpel und Knochen nahezu unbeschadet sind, nicht mehr als 2 Knorpeldefekte in dem selben Gelenk bestehen und die dem Defekt gegenüberliegende Knorpelfläche intakt ist (keine „Kissing Leason“). Insbesondere sollte noch keine wesentliche Arthrose-Erkrankung bestehen. Symptomatische Knorpelschäden Grad 3 bis 4 sollten daher möglichst relativ frühzeitig operativ behandelt werden.

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