Schulterinstabilität / Luxation

Anatomie:

Das Schultergelenk besteht aus dem Oberarmkopf und der Gelenkpfanne. Die Schulterpfanne ist im Vergleich zum Oberarmkopf sehr klein und flach ausgebildet (Abbilung 1). Die Stabilisierung des Gelenkes erfolgt daher nur zu einem geringen Anteil durch die knöcherne Formgebung (wie dies z. B. am Hüftgelenk der Fall ist), sondern durch weichteilige Strukturen. Die hierfür verantwortlichen Strukturen sind die faserknorpelige Umrandung der knöchernen Pfanne (Labrum), die Schultergelenkkapsel mit den in sich eingeflochteten Bänder und insbesondere die das Schultergelenk umgebende Muskelsehnenmanschette, welche den Oberarmkopf circulär umgibt.

Abbildung 1: Schulterblatt mit Schulterpfanne
Schultergelenk

Ursache:

Man unterscheidet zwischen einer unfallbedingten und einer nicht unfallbedingten Schulterluxation. Typischer Unfallmechanismus für die erst genannte Form ist eine hebelnde Bewegung des Oberarmes bei gleichzeitiger Abspreizung und Außenrotation desselbigen (z. B. Schlag gegen den Wurfarm beim Handball). Hierbei kommt es zu einer Auskugelung des Oberarmkopfs gegenüber der Schulterpfanne nach vorne unten. Diese ist die häufigste Luxationsrichtung. Deutlich seltener kommt es zu einer Auskugelung des Oberarmkopfes nach hinten.

Kommt es nach einer unfallbedingten Schulterluxation bereits bei geringen Unfallmechanismen zu einer wiederkehrenden Auskugelung spricht man von einer posttraumatischen rezidivierenden Luxation. Hauptursachen hierfür sind verbliebene Schäden am Schultergelenk nach traumatischer Erstluxation wie z. B. ein nicht verheilter Abriss des knorpligen Pfannenrandes (Bankart-Läsion,  Abbildung 2a). Eine Impressions- fraktur der Oberarmkopfrückseite (Hill-Sachs-Läsion, Abbildung 2b) und ein Riss des Schulterkapsel bandapparates mit überdehnter und zu lockerer Ausheilung.

Ursache einer nicht unfallbedingten (habituellen) Schulterluxation sind eine angeborene Fehlanlage der Schulterpfanne (zu flach/zu starke Neigung nach vorne) bzw. eine angeborene Schwäche des Kapselbandapparates (z. B. angeborene Bindegewebsschäche). In diesem Fall kann es schon ohne ein eigentliches Unfallereignis (Bagatelltrauma) zu einer Auskugelung des Schultergelenkes kommen. Teilweise können die Patienten die Schulter auch willkürlich luxieren. Kugelt die Schulter in mehrere Richtungen aus (nach vorne, hinten und unten) spricht man von einer multidirektionalen Instabilität.

Diagnostik:

Mittels Röntgen lässt sich eine ausgekugelte Schulter relativ sicher diagnostizieren sowie evtl. knöcherne Begleitverletzungen. Nach Einrenkung der Schulter sollte jedoch zur exakten Abklärung von Begleitverletzungen eine kernspintomographische Untersuchung erfolgen, insbesondere da es bei ungenügender Ausheilung dieser Verletzungen zu einer wiederkehrenden Schulterluxation kommen kann.

Therapie:

Abbildung 2a: Bankart-Läsion
Bankart-Läsion
Abbildung 2b: Hill-Sachs-Läsion
Hill-Sachs-Läsion

Im Falle einer akuten Schulterluxation sollte in jedem Fall das Gelenk schnellstmöglich reponiert (eingerenkt) werden. Andernfalls könnten schwerwiegende Schäden an Knorpel und Knochen des Gelenkes entstehen bzw. könnte es zu druckbedingten Gefäß- und Nervenschäden durch den luxierten Oberarmkopf kommen.

Das Reponieren sollte ausschließlich von einem erfahrenen Arzt durchgeführt werden, welcher nach Gabe von Medikamenten zur Schmerzstillung und Muskelentspannung das Gelenk so schonend wie möglich wieder einrenkt. Teilweise ist hierfür eine Kurznarkose erforderlich.

Eine atraumatische/ habituelle Schulterluxation wird vorrangig konservativ behandelt mittels intensiver Physiotherapie. Ziel ist eine dynamische Stabilisierung durch Verbesserung der Kraft und Koordination der Schultermuskulatur. Im Falle der konservativen Therapie einer posttraumatischen Schulterluxation steht nach kurzer Ruhigstellungsphase ebenfalls die Physiotherapie im Vordergrund mit Wiederherstellung der Schultergelenksbeweglichkeit und der Muskelaufbautraining.

Operativ behandelt werden sollten Patienten mit einer posttraumatischen wiederkehrenden Schulterluxation bzw. junge Patienten (unter 30 Jahren) mit Erstluxation, da bei diesen eine sehr hohe Gefahr zur erneuten Luxation besteht. Kommt es bei der Schulterluxation zu einer Verletzung von Sehnen (Rotatorenmanschette) besteht die Indikation zur operativen Refixation.

Operation:

Abbildung 3a: Schulterpfanne mit Bankart-Läsion
Schulterpfanne mit Bankart-Läsion
Abbildung 3b: Artroskopisch refixierte Bankart-Läsion
Schulterpfanne mit Bankart-Läsion

Als operatives Standardverfahren gilt heutzutage die arthroskopische Schultergelenksstabilisierung (Refixation der abgerissenen Pfannenlippe ggfls. in Kombination mit einer Kapselraffung) unter Verwendung von speziell hierfür entwickelnden meist selbstauflösenden Fadenanker (Abbildung 3a/b).

Offene Operationsverfahren sind erforderlich falls es durch die Luxation zu einem größeren knöchernen Abriss des Pfannenrandes (Pfannenfraktur) gekommen ist und dieser dann verschraubt werden muss. Im Falle einer Pfannendysplasie (zu flache bzw. zu stark nach vorne gekippte Pfanne) oder aber als Folge einer  wiederkehrenden Schulterluxation mit Abrieb des vorderen unteren  Pfannenrandes muss ein knöcherner Aufbau der Pfanne erfolgen.

Abbildung 4: OP nach Bristow/Latarjet
Bristow/Latarjet

Dies erfolgt heutzutage vorwiegend durch Versetzung eines knöchernen Fortsatzes an der Schulterblattvorderseite (Rabenschnabelfortsatz/Coracoid) mitsamt der dort ansetzenden Muskeln bzw. Sehnen, wodurch zusätzlich zum knöchernen  Pfannenaufbau eine weichteilige Verstärkung des vorderen unteren Kapselapparates resultiert und daher durch diese Operation auch bei ausgeprägten Instabilitäten sehr gute Resultate erreicht werden können (Op nach Bristow/Latarjet, Abbildung 4). 

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